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Contre les réseaux mutualistes, les médecins font front commun

Publiée le 31/07/2013 |
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La proposition de loi Le Roux vise à autoriser les mutuelles à constituer des réseaux de soins fermés avec des professionnels de santé.

Pour les médecins de l’Union Française pour une Médecine Libre (UFML), cette mesure constituerait une dégradation de notre système de santé, tant pour les soignants que pour les patients.

La proposition de loi sur les réseaux vient d'être approuvée au Sénat et va donc, suivant le protocole de la navette parlementaire, repasser devant l'Assemblée pour le vote définitif.
 
Cette proposition Le Roux vise à autoriser les mutuelles à constituer des réseaux de soins fermés avec des professionnels de santé – jusqu'à présent ceci n'était légal que pour les assurances privées et instituts de prévoyance.
 

Qu'est ce qu'un réseau de soins ?

 
Un réseau de soins est un « circuit » que tout patient peut être amené à emprunter. Dans un réseau libre, le médecin généraliste, devant une douleur, suspecte une pathologie, prescrit un examen radiologique, des examens biologiques puis demande un avis chirurgical car le problème nécessite une intervention.
 
Dans ce cas, le médecin est maître d'œuvre. Il a l'habitude de travailler avec certains collègues que l'on nommera « correspondants », choisis pour leur compétence, la confiance qu’il leur accorde ou leur proximité, et si le patient n’a pas déjà décidé de consulter quelqu’un de son choix. Le médecin a travaillé en « réseau ». Le patient est bien sûr informé et a la possibilité d'accepter ou refuser ce « circuit », de préférer d’autres correspondants.
 
Un réseau est dit « ouvert » si patients et praticiens sont libres dans leurs choix, « fermé » si prestations et correspondants sont contractuellement imposés. Actuellement, il existe des réseaux de soins fermés où les contrats passés entre praticiens, patients et organismes complémentaires obligent les contractants à faire appel aux réseaux imposés par l'organisme assureur.
 

Sur quelle base le patient est-il remboursé ?

 
Pour la plupart des spécialités médicales et chirurgicales, la Sécurité Sociale assure le remboursement complet des frais d'hospitalisation et partiel des actes dont elle a elle-même fixé les tarifs. La convention est un texte règlementaire régulant les relations entre les médecins et la Sécurité Sociale et dont les tarifs ne sont qu'un volet.
 
Les médecins sont conventionnés en « secteur 1 » ou en « secteur 2 ». En secteur 1, ils appliquent les tarifs fixés par la Sécurité Sociale, qui rembourse les patients à 65% (en dehors des affections longue durée prises en charge à 100%). En secteur 2, ils pratiquent des honoraires « libres » et le patient est remboursé sur la base du secteur 1, c’est à dire 65%.
 
Ces honoraires « libres » sont taxés de « dépassement d'honoraires » car ils sont supérieurs aux tarifs imposés de la Sécurité Sociale mais ne visent qu'à corriger des tarifs obsolètes, particulièrement dans le domaine de la chirurgie. Par amalgame, on a également qualifié les honoraires d'optique et dentaire de « dépassements », là où la sécurité sociale prend en charge deux à trois euros. Cet amalgame aboutit à une confusion dérangeante entre « remboursement » et « coût du soin », entre « augmentation des honoraires » et désengagement de la Sécurité Sociale.
 
Les complémentaires santé « complètent » plus ou moins pour atteindre un remboursement de 100% du tarif de la Sécurité Sociale. Les honoraires complémentaires demandés de plus en plus souvent par les praticiens sont, quant à eux, très irrégulièrement pris en charge, dépendant de la mutuelle et du contrat choisi.

  • Les réseaux fermés, conséquence du désengagement de la Sécurité Sociale

Dans le domaine de l'optique et du dentaire, les choses sont différentes puisque les soins ne sont quasiment pas pris en charge par la Sécurité Sociale et à peine plus par les complémentaires en dehors de ces réseaux fermés. C’est l’illustration parfaite de l'évolution des soins quand l’assurance solidaire se désengage au profit des complémentaires. Le renoncement aux soins pour raisons financières se produit essentiellement dans ces domaines, ainsi que l'a bien analysé le rapport IGAS (Inspection générale des affaires sociales) sur l'accès aux soins.

C'est dans ces domaines, que se sont institués les premiers « réseaux fermés » : l'organisme complémentaire prend contractuellement en charge une partie ou la totalité des soins, à condition que ces soins soient effectués chez tel praticien agréé par l'assureur. En matière de lunettes, selon le niveau de contrat, seront proposées des « gammes » de produits différentes. Si le patient choisit un autre centre, les soins ne seront pas ou beaucoup moins remboursés. C'est cette restriction de choix et cette différenciation de remboursement qui qualifie le réseau de « fermé », avec des remboursements dits « différenciés », où les participants sont fermement engagés les uns envers les autres.
 

Quel sera l’impact de cette nouvelle loi sur les soins ?


La proposition de loi permet d'étendre ces pratiques à l'ensemble des organismes complémentaires, au prétexte d'améliorer la prise en charge des patients, mais aussi « d'étendre » leur part de marché. Depuis des années, l'UNOCAM (Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire) tente d'instituer ces réseaux avec l'ensemble des professions de santé. En 2009, le projet avait déjà été refusé pour anti-constitutionnalité.
 
Les arguments avancés en leur faveur portent sur le moindre coût pour les patients grâce à une diminution du « reste à charge » (partie payée et non remboursée) et sur l'amélioration de l'accès et de la qualité des soins. En France, le reste à charge est de l'ordre de 11%, un des plus bas d'Europe.
 
Les coupables désignés de l’augmentation du reste à charge ont été les honoraires médicaux et une supposée explosion des « dépassements d'honoraires », autour desquels se sont cristallisées les dernières évolutions règlementaires et législatives. En réalité, l'IGAS évalue ces augmentations à 0,5% par an : pour les honoraires médicaux, ils sont passés de 2 à 2,4 milliards d’euros de 2007 à 2012. Le chiffre avancé de six milliards englobe les domaines de l'optique et des soins dentaires, non pris en charge et évoluant donc avec l'augmentation du coût de la vie. Dans cette augmentation du reste à charge, il y a aussi la stagnation voire la baisse des remboursements, auxquels on doit intégrer si on veut être exhaustif, l'augmentation des cotisations sociales, patronales et salariales.

  • Une diminution progressive de la part remboursée

La part remboursée par l'assurance maladie diminue progressivement, d'une part en raison du blocage tarifaire des actes depuis 30 ans, d'autre part du fait de son désengagement de certains domaines. Evident dans les branches optique et dentaire, il s'exprime aussi dans les disciplines médicales par le biais de déremboursements de médicaments, de baisses de tarifs (notamment en biologie et radiologie), de franchises médicales (participation non remboursable ni par l'Assurance Maladie, ni par les complémentaires, comme le 0,50 euro par boîte de médicaments) ou de restrictions des prises en charge à 100%. Les cotisations des complémentaires ont, elles, augmenté de 6 à 8 % par an, incluant des frais de gestion estimés entre 20 et 25% et faisant passer leur chiffre d'affaire de 17 à 40 milliards d’euros entre 2007 et 2012.

Ainsi pour une dépense moyenne de 2 700€ par an et par habitant, la part remboursée par les complémentaires est de l'ordre de 370 euros, 245 euros restent en moyenne à charge (11%), auxquels il faudrait ajouter les frais de gestion des organismes (7% pour la sécu, 25% pour les complémentaires), soit 300 euros versés et non réinjectés dans le soin mais dans des frais publicitaires ou actions de sponsoring. Dans ce calcul moyen, la complémentaire a remboursé 370 euros mais ponctionné 550 euros, (prix moyen annuel d'un contrat) et donc consacré 180 euros à sa propre gestion.

Pourtant, pour réduire encore davantage le reste à charge, les réseaux mutualistes n'agissent que sur les honoraires médicaux, en proposant d'une part le tiers-payant généralisé (c'est-à-dire règlement direct au praticien ou au centre de soins évitant l'avance de frais au patient), d'autre part la négociation, à leur profit, des meilleurs tarifs avec les praticiens contractuels.
 

Analyse des conséquences sur l'accès et la qualité des soins


Les modifications conventionnelles, votées quelques semaines avant cette loi sur les réseaux, garantissent un encadrement tarifaire sévère dont on sait déjà qu'il mettra l'activité libérale et particulièrement la chirurgie en difficulté. L’expérience a démontré que les tarifs opposables ne sont pas économiquement viables dans les centres de santé mutualistes où ils sont largement pratiqués. Cela est d'ailleurs confirmé par le dernier rapport de l'IGAS de juillet 2013 sur les Centres de Santé, proposant, pour assurer leur survie, un système de subventionnement. Ainsi, si ces réseaux devaient être amenés à se développer, derrière le « pas de reste à charge », il y aurait la mise en danger des petites entreprises que sont les cabinets médicaux. De plus, c’est un modèle irréaliste qui génèrera un surcoût soit pour la collectivité pour aider les futurs centres à survivre, soit pour les cotisants.
 
Les réseaux de soins prétendent élargir l'accès aux soins par une contractualisation avec les praticiens garantissant à la fois la prestation dans les meilleurs délais et sa qualité, en toute zone et tout domaine d'activité. Néanmoins, cette garantie s'exercera au détriment du libre choix, à la fois des praticiens et de l'organisme complémentaire, comme en atteste le récent Accord national interprofessionnel de la « mutuelle pour tous ».

  • « Choisir, c’est renoncer ! »

« Choisir, c'est renoncer ! » Dans cette situation, rien n'est choisi et il faut renoncer à la liberté. La qualité devrait reposer sur la compétence du praticien, mais aussi sur la nature et l'évaluation de ses pratiques en fonction de certains critères. On peut supposer qu'il s'agira des mêmes que ceux requis par l'Assurance Maladie actuellement et qui sont une nuée d'indicateurs chiffrés et de quotas permettant aux médecins qui ont adhéré à ces contrats de toucher des rémunérations forfaitaires sous condition de réalisation d'objectifs.

La différence fondamentale est que la Sécurité Sociale est un organisme solidaire financé par tous à hauteur de leurs moyens et finançant les soins en fonction des besoins, du moins dans son principe fondateur. Donner les clés du financement et de l’organisation des soins à des organismes privés revient à renoncer au fonctionnement solidaire, à l'expertise médicale et à la transparence des comptes. Par le biais des contractualisations avec ces organismes privés, cela risque d’instaurer des remboursements différenciés, des gestions comptables lucratives et une privatisation de l'ensemble de la santé. Les praticiens enfermés dans une convention contraignante sont nationalisés.

  • Des soins dépendants de la finance

Rien n'empêchera plus les financeurs de dicter les règles du soin aux contractants, d'imposer des techniques, protocoles ou produits selon des règles de rentabilité : contrats collectifs avec les professionnels, puis individuels, contrats avec les établissements de soins… Cela se pratique déjà dans les réseaux d'optique ou de dentaire où les contraintes imposées poussent au low cost, pendant que les enseignes indépendantes disparaissent les unes après les autres, absorbées par les grandes enseignes et leurs réseaux fermés.

Bien sûr, les praticiens sont libres (jusqu'à quand ?) de ne pas adhérer à un réseau de soins, mais le fameux avenant 8, tant médiatisé car éclairé sous l'angle des sanctions pour abus tarifaires, a veillé à mettre en place ce remboursement différencié en « incitant » les organismes complémentaires à ne prendre en charge que certains compléments ou pas du tout, érodant encore les prérogatives d'un Conseil de l'Ordre gardien de la déontologie... Et nous avons montré à quel point cet encadrement pouvait fragiliser les cabinets.

Bien sûr, les patients sont libres (jusqu'à quand ?) de choisir leur complémentaire mais il apparaît de plus en plus clairement qu'il ne s'agit pas d'une libre concurrence fluide, mais d'une prise de contrôle du domaine de la Santé par de grands groupes financiers, massivement soutenus par l'Etat.

Regard d’experts sur les réseaux


Ainsi, il nous fallait présenter cette tribune, afin de donner un éclairage différent, l’éclairage d'experts du soin que sont les médecins, sur ces « avancées » que pourraient être les réseaux de soins :

  • Les patients débourseront moins pour les soins courants, mais perdront toute liberté de choix et de contrôle sur la nature des soins et ne bénéficieront que des soins prévus dans leur contrat, tandis que la Sécurité Sociale poursuivra son désengagement.
  • Les textes favorisent les remboursements différenciés, introduisant une notion purement mercantile dans la prise en charge.
  • Les médecins seront soumis à des contraintes tarifaires, qui fragiliseront encore davantage l'exercice libéral, mais aussi à des contraintes de rentabilité pour les organisateurs des réseaux qui, par l’encadrement tarifaire, feront des économies de l’ordre de deux milliards d’euros. Les médecins perdent, de fait, liberté et indépendance, ce qui est contraire au code de déontologie et explique l'exclusion actuelle des spécialités médicales et chirurgicales.


De fait, se tarira toute une dynamique d'évolution et d'investissements techniques, humains et matériels qui était une garantie de qualité de soins. C'est la fin de la relation médecin-patient, à la base du soin depuis des siècles, au profit des « chaînes de soins », alors que 93% des Français affirment avoir confiance en leur médecin. On entrevoit aisément les bénéfices, déjà conséquents, qui en découleront grâce à la totale prise de contrôle sur le financement mais aussi sur les pratiques des professionnels de santé concernés, des établissements de santé démarchés, et, prochaine étape, des médecins libéraux.

Cette évolution n'est pas sans rappeler le sort de l'agriculture française, des petits commerces, de certains artisans, qui se sont vus imposer la concurrence puis la domination de la grande distribution qui prétendait apporter à tous la qualité au meilleur prix. La réalité fut plutôt celle de l'étranglement progressif de ces secteurs, tandis que la qualité dans la grande distribution ne cessait de se dégrader à des prix toujours plus élevés. Pourtant, il ne s'agit là ni de lasagnes ni de lait, mais de la santé, dont tous s'accordent à dire, la main sur le cœur, qu'elle n'est pas un « produit comme les autres ». La Santé, domaine économique pourvoyeur de richesse et d'emplois, et tant mieux, mais qui n'est pas la même chose que le « soin », dont les médecins restent les seuls experts.

  • Un combat contre la dévalorisation de notre système de santé

Nous ne pouvons accepter cela, pas plus que les attaques lancées contre nos collègues opticiens et dentistes qui font déjà depuis longtemps les frais de cette intrusion financière dans leur exercice. Si, à la suite de l'action menée par les jeunes médecins, internes et chefs de clinique, par certains syndicats médicaux et par l'UFML, les réseaux fermés devaient rester l'apanage de l'optique et du dentaire, leur principe délétère resterait acquis. Il est certain que c'est bien l'objectif final de cette loi que d'y enfermer l'ensemble des professions de santé.

Nous nous devons de le dénoncer, encore et encore, avant qu'il ne soit trop tard et que cette médecine française dont la qualité est reconnue dans le monde entier, comme son financement solidaire, ne soit plus qu'un souvenir dans un système qui deviendra médiocre et injuste, dévoyé par les appétits financiers et politiques.

Le Vériteur

Photo du Vériteur

THIERS-BAUTRANT Dominique

Vice-Présidente de l'Union Française pour une Médecine Libre
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