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Les restes à charge imprévisibles de l’hospitalisation

Publiée le 26/05/2014 |
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« Tickets modérateurs », chambre particulière, forfait d’hébergement, dépassements d’honoraires… Le point sur les restes à charge à l’hôpital.
Le jeudi 22 mai, l’Observatoire citoyen des restes à charge en santé, créé par le Collectif interassociatif sur la santé (Ciss), le magazine 60 millions de consommateurs et la société Santéclair, publiait son enquête sur les restes à charge à l’hôpital. Marc Paris, du Ciss, revient sur ces conclusions.
 
Pourquoi vous être penchés sur les restes à charge dans les hôpitaux ?
 
On a créé l’Observatoire citoyen des restes à charge en santé en mai 2013. Notre but était d’identifier les postes de reste à charge en matière de santé et leur évolution. L’année dernière, on avait fait un focus sur les dépassements d’honoraires des praticiens toutes spécialités confondues. Puis nous nous sommes penchées sur les restes à charge en matière des soins dentaires.
 
Cette fois, nous avons voulu étudier plus spécifiquement les hôpitaux. Cette idée nous est venue grâce à plusieurs appels sur notre ligne Santé Info Droits : des personnes nous faisaient part de leurs difficultés en sortant d’une hospitalisation dans le public. En général, le Trésor Public s’adressait à elles pour récupérer des créances après une hospitalisation : il leur demandait plusieurs centaines voire plusieurs milliers d’euros.
 
D’où venaient ces factures ?
 
On s’est rendu compte qu’il existait toujours une possibilité de facturation sous la forme du « ticket modérateur ». Quand vous êtes hospitalisé, le ticket modérateur, qui n’est pas remboursé par la Sécu, est de 20%. Dans beaucoup de cas, on est exonérés (les personnes atteintes d’une Affection Longue Durée, les femmes enceintes de plus de cinq mois) ou pris en charge à 100% (CMU-C). Il y a également des cas de forfaitisation, comme le forfait de 18 euros par jour quand l’hospitalisation comprend au moins un acte lourd dont le coût est supérieur à 120 euros.
 
Mais on ne pense pas aux hospitalisations sans acte lourd – une hospitalisation sur cinq : le ticket modérateur est alors vraiment de 20% des tarifs journaliers de prestation (TJP). La plupart du temps, la complémentaire santé prend en charge ces 20%. C’est la raison pour laquelle on a mis du temps à se rendre compte de cette facturation : 95% des gens ont une complémentaire, mais les 5% restants doivent payer ce reste à charge de leur poche.
 
Concrètement, à combien s’élèvent ces tarifs journaliers et ces tickets modérateurs ?
 
Un autre problème est que le montant des TJP varie énormément selon les hôpitaux. Pour notre enquête, nous nous sommes basés sur les tarifs en médecine. A Lunéville, le centre hospitalier le plus cher, le tarif journalier s’élève à 2230 euros donc le reste à charge à 450 euros par jour ! Sur une hospitalisation longue, ce reste à charge monte très rapidement.
 
La moyenne de ces TJP s’élève à 817 euros, de 358,83 euros à Nogent-le-Rotrou à 2230 euros à Lunéville. Ces variations sont surtout visibles dans le public. Dans le privé, les tarifs sont calculés en fonction du type de soins, donc de la même manière pour tous les établissements. Le coût des soins y est donc beaucoup plus facilement prévisible.
 
Comment sont calculés les tarifs journaliers des différents hôpitaux ?
 
Le calcul n’est pas en corrélation avec les soins prodigués. Il n’y a pas non plus de critère de qualité des soins. Apparemment, ce tarif journalier est simplement calculé en fonction de l’équilibre budgétaire de l’établissement.
 
Le directeur de l’hôpital fait une proposition de tarif en fin d’année pour l’année à venir et l’Agence Régionale de Santé (ARS) valide. Encore une fois, on ne sait pas quels sont les critères d’évaluation de l’ARS. Une circulaire a été envoyée en mars dernier par le ministère de la Santé à tous les directeurs d’ARS pour leur demander de contrôler l’évolution de ces tarifs.
 
Quelles sont les conséquences de ces différences de tarifs ?
 
Pour beaucoup de gens, l’hôpital c’est gratuit, complémentaire ou pas complémentaire. Il fallait donc mettre ces cas en lumière. Cette situation pose un problème en termes d’équité des patients sur le territoire. Il faudrait une forfaitisation généralisée des restes à charge sur les frais hospitaliers, quels que soient les soins.
 
C’est encore une augmentation de la part des soins confiée à l’assurance complémentaire et ce n’est pas un moyen juste de financer l’hôpital : contrairement à la Sécu, les contributions aux complémentaires ne sont pas calculées en fonction des revenus des usagers. Si c’est la complémentaire qui paie, c’est l’usager qui paie. D’ailleurs, d’après ce que nous disent les mutuelles, cette augmentation des tarifs journaliers fait partie des raisons pour lesquelles les cotisations grimpent.
 
Dans l’enquête, vous évoquez un autre poste de reste à charge à l’hôpital : la chambre particulière.
 
C’est le deuxième poste de reste à charge à l’hôpital et les gens n’en ont pas conscience. L’attribution de la chambre particulière devient de plus en plus systématique : on a des retours de personnes qui n’en ont jamais demandé et qui se retrouvent avec une grosse facture. Cette ressource est plus importante pour les hôpitaux privés que pour les publics, ils disent d’ailleurs clairement que la majeure partie de leur bénéfice vient de là.
 
Mais la législation est très claire sur la question : la chambre particulière ne peut être facturée qu’en l’absence de raison médicale et s’il y a une demande du patient. Donc il doit y avoir une information : il faut expliquer à la personne ce que ça va lui coûter et qu’elle sache si c’est pris ou non en charge par sa complémentaire. Aujourd’hui, pour que les patients choisissent plus souvent la chambre particulière, il est de plus en plus fréquent que l’hôpital la leur facture pile au prix du remboursement de leur mutuelle.
 
Le troisième poste de reste à charge est le forfait de 18 euros dans le cas des hospitalisations longues.
 
Ce forfait, automatique dès l’instant où l’hospitalisation comprend un acte lourd, est facturé chaque jour d’hospitalisation pour les frais liés à l’hébergement. Normalement, il est pris en charge par la complémentaire. Mais souvent, il y a un nombre de jours maximum de prise en charge par an et les gens n’en ont pas conscience. Dans les cas d’hospitalisations très longues, notamment en psychiatrie, cela crée beaucoup de tensions.
 
Dans le projet de décret encadrant les contrats des complémentaires santé, il y a d’ailleurs une disposition dont on parle peu qui concerne justement ce forfait d’hébergement. Elle prévoit qu’il n’y ait plus de limitation du nombre de jours.
 
Enfin, vous mettez de nouveau l’accent sur les dépassements d’honoraires des praticiens.
 
En effet, le dernier poste de reste à charge à l’hôpital est la participation à ces dépassements d’honoraires. Les gens le savent peu, mais il y a beaucoup de professionnels libéraux qui travaillent en milieu hospitalier. Après l’intervention de la complémentaire, ces dépassement représentent la majeure partie des restes à charge à l’hôpital – les deux tiers ! – parce que c’est ce qui est le moins bien remboursé par les mutuelles. On a encore beaucoup de gens qui ignorent qu’ils peuvent consulter des professionnels libéraux à l’hôpital, ce n’est pas clair et, sur le principe, c’est inacceptable.
 
S’il doit y avoir une activité libérale à l’hôpital, il faudrait au moins qu’elle soit sans dépassements dans le public. Et il faudrait que l’encadrement des activités de ces professionnels soit effectivement respecté. Normalement, ils ne devraient pas consacrer plus de 20% de leur temps à leurs soins hospitaliers. D’après nous, ces 20% de limitation d’activité libérale devraient se limiter à 20% des activités de soins, pas des activités tout court (dans le cas des enseignants-chercheurs).
 
De notre point de vue, il faudrait aussi que cette activité libérale soit payée directement à la caisse de l’hôpital, pour empêcher les débordements. Mais ces demandes, qui nous semblent basiques, ne passent pas auprès des praticiens : pour eux, c’est une atteinte à leur activité. Enfin, nous pensons qu’il faut apporter une garantie aux patients dans les cas où les cliniques ont un monopole dans certaines activités hospitalières, une garantie de soins à tarif opposable lorsqu’ils ne sont pas en mesure de payer l’accès aux soins.
 
Propos recueillis par Marine Périn

Le Vériteur

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Collectif interassociatif sur la santé

Le Collectif Inter associatif Sur la Santé a été créé pour suivre la mise en oeuvre de la réforme hospitalière de 1996, et pour constituer une force de proposition en matière sanitaire et sociale. Sa volonté est de s'investir sur l'ensemble des problématiques concernant la santé. Le CISS est comp...
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